医薬品安全の全職員向け講義の準備を考えていた。ちょうど医師の口頭指示で「ノルアド0.5！」という指示で、２０倍希釈したノルアドレナリンを、原液のまま0.5アンプル投与しようとした報告があり、医師側の責任が追及されていたことを思い出した。たしかに…