個人のエラーを責めずに、組織の仕組みを改善をすることは、医療現場で定着してきたでしょうか? 職員からヒヤリハット報告から、システムの再構築をするために、聞き取りと現場に向かいますが、本人が注意すべきことは何でしょう? 武蔵野赤十字の杉山良子…
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